نسخه توماس فریدمن برای مهار بیماری کرونا؛ گذار از«ممنوعیت افقی» به راهبرد «ممنوعیت عمودی»

در ادامه این مطلب آمده است: این‌ها سؤالاتِ من هم هست. رهبران ما بی‌گدار هم به آب نمی‌زنند: آن‌ها از توصیه‌های اپیدمی‌شناس‌ها و کارشناسان سلامت عمومی بهره می‌گیرند. ولی باید هنوز هم حواس‌مان به «تفکر گروهی» باشد که هنگام پاسخ‌دادن به بحرانی ملی یا جهانی، واکنشی طبیعی ولی خطرناک است. ما داریم تصمیماتی می‌گیریم که بر کل کشور و تمام اقتصادمان تأثیر می‌گذارد‌ ــــ پس حتی اشتباهات کوچک در جهت‌یابی هم می‌تواند تبعات عظیمی داشته باشد.

البته چون این ویروس کرونا بالقوه می‌تواند بسیاری از آمریکایی‌ها را همزمان آلوده کند، باید هرچه‌بیشتر تخت‌های بیمارستانی، تجهیزات درمانی برای کسانی که به آن‌ها نیاز پیدا خواهند کرد و وسایل حفاظتی (نظیر ماسک N95) برای پزشکان و پرستارانی که از مبتلایانِ این ویروس مراقب می‌کنند، فراهم کنیم. این کاری اضطراری است! باید بی‌درنگ فکری هم برای ناکامی عظیم‌مان در فراهم‌کردن تست‌گیریِ سریعِ کشوری کنیم. این کاری اضطراری است!

ولی لازم است از خودمان بپرسیم آیا می‌توانیم به طرزی حساب‌شده‌تر تهدیدِ این ویروس را برای آن‌هایی که از همه آسیب‌پذیرترند به حداقل برسانیم و در عین حال این شانس را به حداکثرِ ممکنِ آمریکایی‌ها بدهیم تا با خیالی آسوده و در کمترین زمان ممکن به سر کار برگردند. این کار نیز به‌همان‌اندازه اضطراری است. به عقیده‌ی کارشناسی که در ادامه با او حرف می‌زنم، می‌شود این کار را در عرض چند هفته انجام داد‌‌ـــــ اگر دمی بایستیم و از نو به چالش ویروس کرونا بیندیشیم.

به‌واقع، اگر میل‌باکس من شاخص خوبی باشد، یک واکنش منفیِ تأمل‌برانگیز در قبال راهبردی که کشور به سوی آن کشیده شده است، دارد شکل می‌گیرد. وقتی شما رییس‌جمهوری دارید که در ظرف دو روز تغییر موضع می‌دهد: یک روز آن را حقه‌یی بیش نمی‌داند و روز دیگر آن جنگ قلمداد می‌کند، در چنین موقعیتی درغلتیدنِ کشور ناگزیر رخ‌می‌دهد. بسیاری از متخصصان سلامت می‌خواهند موازنه‌ی بهتری برای موضوعات پزشکی و اقتصادی و اخلاقی‌یی پیدا کنند که هم‌اکنون همگی همزمان دستخوشِ آن‌هاییم.

دکتر جان. پ.آ. لوانیدیس، اپیدمی‌شناس و از مدیران مرکز نوآوری‌های فراپژوهشی استنفورد، در مقاله‌ی هفدهم مارس‌اش در وب‌سایت statnews.com خاطرنشان می‌کند که هنوز درکی از نرخ مرگ‌ومیر ناشی از ویروس کرونا در سطح کل کشور نداریم. هرچند، نگاهی به برخی از بهترین شواهدی که امروز در دسترس است، نشان می‌دهد این نرخ ممکن است 1 درصد، و حتی کمتر، باشد.

لوانیدیس نوشت «اگر این نرخِ واقعی باشد، برقراری منع کامل عبور و مرور در کل دنیا تبعات اجتماعی و مالیِ بالقوهْ وحشتناک و عظیمی به همراه دارد که چه بسا به‌تمامی غیرعقلانی باشد. این وضع به وضع فیل می‌مانَد که مورد حمله‌یِ یک گربه‌ی خانگی قرار گرفته است. فیل که ناامید شده و می‌کوشد از گربه پرهیز کند، تصادفاً با جهشی اضافه به روی صخره‌یی می‌پرد و می‌میرد».

دکتر استیون وولف، مدیر برجسته‌ی مرکزی برای جامعه و سلامت دانشگاه مستقل ویرجینا، برخی از ایده‌هایی را که داشت آن‌ها را در یک مقاله می‌گنجانْد، با من به اشتراک گذاشت: «واکنش جامعه به کوویدـ‌19، نظیر تعطیلی کسب‌وکارها و منع عبور و مرور برای مردم، ممکن است برای مهار گسترش اجتماعات لازم باشد، ولی این می‌تواند به شیوه‌هایی دیگر به سلامت مردم لطمه بزند و برای زندگی‌شان گران تمام شود. فردی بیمار با دردی در قفسه‌ی سینه یا با یک سکته‌ی مغزیِ درحال‌گسترش را تصور کنید، این‌جا سرعت عمل برای نجات زندگی افراد خیلی مهم است، و او به‌خاطر ترس از ابتلا به کرونا در تماس‌گرفتن با اورژانس تعلل کند. یا مریضی سرطانی که مجبور می‌شود شیمی‌درمانی را به سبب تعطیلی مراکز [درمانی] به تعویق بیندازد. یا مریضی با آمفیزیمِ پیشرفته را پیشِ چشم بیاورید که به خاطر نبود مرکزی با دستگاه تنفس مصنوعی می‌میرد».

و به بیماری‌های ذهنی و عصبی‌یی بیندیشید که از تعطیلی اقتصادمان و از اخراج‌ها و بی‌کاری‌های گسترده سر بر خواهدآورد (و پیشاپیش هم سربرآورده‌است).

وولف گفت «درآمد یکی از قوی‌ترین شاخص‌هایِ پیش‌بینی‌کننده‌ی وضع آینده‌ی سلامت ما و نیز میزان عمر ما است. دستمزدها و مشاغل ازدست‌رفتهْ بسیاری از کارگران را بدون بیمه‌ی پزشکی تنها باقی می‌گذارَد و بسیاری از خانوده‌ها را مجبور می‌کند به‌خاطر هزینه‌های غذا و مسکن و سایر نیازهای اساسی از خدمات پزشکی و دارو و درمان چشم بپوشند. رنگین‌پوست‌ها و فقرا، آن‌هایی که نسل در نسل از نرخ مرگ‌ومیر بالاتری رنج برده‌اند، بیش از همه لطمه خواهند دید و احتمالاً کمتر از همه به آن‌ها کمک خواهد شد. آن‌ها خدمت‌کارهای هتل‌های بسته‌شده و خانواده‌هایی هستند که وقتی حمل‌ونقل عمومی تعطیلی می‌شود هیچ انتخاب دیگری ندارند. کارگران کم‌درآمد، آن‌هایی که توانسته‌اند پولی برای خواروبار و مایحتاج روزانه پس‌انداز کنند، وقتی به فروشگاه‌ها می‌رسند ممکن است با قفسه‌های خالی‌یی روبه‌رو شوند که خریدارهای وحشت‌زده‌یی که چاره‌ی کار را در انبارکردن [خواروبار و اجناس ضروری] می‌بینند آن‌ها را به این روز درآورده اند».

راه دیگری هست؟
یکی از بهترین ایده‌هایی که دیده‌ام توسط دکتر دیوید ل. کاتْز، مدیر بنیانگذار مرکز پژوهش‌های پیشگیرانه‌ی ییل‌ـ‌گریفینِ دانشگاه ییل (تحت حمایت مالی C.D.C) و متخصص سلامت عمومی و طب پیشگیرانه ارائه شده است.

کاتز روز جمعه مقاله‌یی در تایمز نوشت که چشم مرا گرفت. او استدلال می‌کند ما حالا درست سه هدف داریم: نجات زندگیِ تعدادِ هرچه‌بیشتری از افراد، حصول اطمینان از درهم‌شکسته‌نشدنِ نظامِ پزشکی و نیز کسب اطمینان از این که در فرایند دستیابی به دو هدفِ اول اقتصادمان و، در نتیجه، زندگی افراد بیشتری را ویران نکنیم.

او به همه‌ی این دلایل استدلال می‌کند که لازم است از راهبرد «ممنوعیت افقی» که هم‌اکنون داریم آن را اِعمال می‌کنیم (محدودکردن حرکت و کسب‌وکار کل جمعیت بدون لحاظ‌کردنِ خطرات مختلفی که می‌توانند موجب ابتلای شدید شوند) به جانب راهبردی حساب‌شده‌تر، راهبرد «ممنوعیت عمودی»، بچرخیم.

این رویکرد عملیاتی‌ افقی بر محافظت و درقرنطینه‌نگه‌داشتنِ آن‌هایی از ما متمرکز است که به احتمال زیاد از ابتلا به عفونت ویروس کرونا می‌میرند یا دچار صدمات بلندمدت می‌شوند‌ــــ یعنی سالخوردگان، افرادی که بیماری‌های مزمن دارند و آن‌هایی که به‌لحاظ ایمنی‌شناختی آسیب‌دیده‌اند؛ این رویکرد درعین‌حال با باقی جامعه به همان شیوه‌یی رفتار می‌کند که همواره با تهدیدات مشابهی نظیر آنفلوانزا برخورد کرده‌ایم: به آن‌ها می‌گوییم وقتی سرفه یا عطسه می‌کنند به دیگران احترام بگذارند، دست‌های‌شان را مرتب بشورند و اگر احساس ناخوشی کردند در خانه بمانند و آن را پشت سر بگذارند‌ـــــ و یا اگر [نهایتاً] آن‌طور که انتظار می‌رود بهبود نیافتند به سراغ مراقب پزشکی بروند.

چون درست مثل آنفلوانزا اکثریت عظیم مردم در عرض چند روز خوب می‌شوند و تنها شمار کوچکی به بستری‌شدن در بیمارستان نیاز پیدا خواهند کرد و درصد بسیار کوچکی از افرادی که بیش از همه آسیب‌پذیرند، بدبختانه، خواهند مُرد (برخی می‌گویند ویروس کرونا از آنفلوانزای معمولی که با آن آشناییم خطرناک‌تر است). آن‌طور که کاتز استدلال می‌کند فرماندارها و شهردارها با انتخاب رویکرد افقی، که اساساً همه را برای مدتی نامعلوم به خانه می‌فرستند، ممکن است عملاً خطر ابتلا را برای افراد آسیب‌پذیر افزایش داده باشند.

کاتز متذکر می‌شود «وقتی کارگرها را بیکار می‌کنیم و دانشگاه‌ها خوابگاه‌های‌شان را می‌بندند و همه‌ی دانشجویان‌شان را به خانه می‌فرستند، افراد جوانی که از نظر ابتلا به ویروس وضعیت نامشخصی دارند، به خانه فرستاده می‌شوند تا در سراسر کشور در خانواده‌شان توی هم بچپند. و از آن‌جا که فاقد تست‌گیری کشوری هستیم، ممکن است آن‌ها حامل ویروس باشند و آن را به پدرمادرهای 50 ساله و پدربزرگ‌ومادربزرگ‌های 70-80 ساله‌شان منتقل کنند».
من که پس از خواندن مقاله، با کاتز در منزل‌اش در کانکت‌تیکات تلفنی حرف می‌زدم گفتم «باشد، ولی فعلاً وضع‌مان اینطور است که هست. بیشتر ایالت‌ها و شهرها اساساً دوره‌یی از فاصله‌گیری اجتماعی افقی و پناه‌گرفتن در خانه را شروع کرده‌اند. پس آیا می‌توانیم از این نمد کلاهی برای خودمان بدوزیم؟‌ــــــ و اقتصادمان را نابود نکنیم؟»

او پاسخ داد نمی‌فهمم چرا نتوانیم: «حالا که تقریباً همه‌چیز را تعطیل کرده‌ایم، هنوز این گزینه را داریم که به سوی رویکردی هدف‌مندتر بچرخیم. حتی شاید بتوانیم از تلاش کنونی برای ممنوعیت افقیِ کل جمعیت حداکثر استفاده را به نفع خودمان ببریم و به سوی ممنوعیتی عمودی و ریسک‌ـ‌پایه بچرخیم».

چطور؟
کاتز جواب داد: «با استراتژی جداسازی دوهفته‌یی». به همه بگوییم عوضِ مدت‌زمانی نامعلوم دوهفته کاملاً در خانه بمانند (این شامل دانشجویان بی‌ملاحظه‌یی که سواحل فلوریدا را پُر می‌کنند هم می‌شود). اگر به ویروس کرونا مبتلا شده باشید معمولاً خودش را در طول یک دوره‌ی کمونِ دوهفته‌یی نشان می‌دهد.

کاتز گفت «آن‌هایی که علایم ابتلا دارند پس باید خودشان را ایزوله کنند‌ــــ با یا بدون تست‌گیری، درست همان کاری که با آنفلوانزا می‌کنیم. پس از این که این دو هفته تمام شد باید به آن‌هایی که هیچ علائمی ندارند، اگر جزو جمعیت کم‌خطر باشد، اجازه داد به سر کار یا درس‌شان برگردند».

ما عملاً جامعه‌مان را برای دو هفته یا شاید بیشتر (اگر از حالا حساب کنیم) ری‌استارت می‌کنیم: «مشکل بشود تأثیر نشاط‌آور و حیات‌بخشِ آگاهی از این که جایی هست که از آنجا می‌شود نورِ ته تونل را دید، تأثیر این را بر روح‌وروان مردم و بر اقتصاد دست‌کم گرفت. خطر صفر نخواهد شد، ولی خطرِ برخی پیامدهای بد برای همه‌ی ما هیچ روزی هرگز صفر نمی‌شود».

در این بین، باید همه‌ی سعی‌مان را بکنیم تا سالخوردگان را، افرادی را که بیماری‌های مزمن دارند و کسانی را که به‌لحاظ ایمنی‌شناختی آسیب‌دیده‌اند و ویروس کرونا‌ برای‌شان از همه خطرناک‌تر است، از با تماسِ حاملان احتمالیِ ویروس دور نگه داریم. کاتز افزود «می‌توانیم بالقوه زیر‌ـ‌گروه‌هایی از متخصصان سلامت که تست کرونای‌شان منفی بوده، راه بیندازیم تا ترجیحاً از آن‌هایی که در معرض بیشترین خطرند مراقبت کنند».

کاتز گفت به این شیوه «افراد آسیب‌پذیر تا زمانی که ویروس دوره‌اش را از طریق باقی ما طی کند به‌دقت مراقبت می‌شوند‌ــــ و بخش بسیار کوچکی از کسانی از ما که در معرض ریسک کمتری هستند، آن‌هایی که مع‌هذا به ابتلای شدید دچار می‌شوند را بسط می‌دهند، از نظام پزشکیِ سرپامانده‌مان مراقبت‌های پزشکی دریافت می‌کنند... ما روی عدم‌گسترشِ کامل پس از دو هفته حساب نمی‌کنیم؛ ما تحت هیچ سناریویی به عدم‌گسترش کامل نمی‌رسیم. ما رویِ به‌حداقل‌رساندنِ موارد حاد از طریق درامان‌نگهداشتنِ افراد آسیب‌پذیر از گسترش ویروس توسط آن‌هایی که علایم دارند یا ندارند، حساب می‌کنیم».

به همین دلیل است که باید از این دوره‌ی گذارِ دوهفته‌یی (یا طولانی‌تر اگر که C.D.C تصمیم بگیرد) استفاده کنیم تا از طریق تحلیل داده‌ها بهترین معیار ممکن را برای مشخص‌کردنِ افرادِ به‌ویژه آسیب‌پذیر از دیگران تعیین کنیم. مثلاً ویروس کرونا موجب مرگ برخی افراد جوان‌تر شده است. باید بفهمیم دلیل‌اش چیست. کاتز می‌گوید برخی پژوهش‌ها حاکی از آن است که بسیاری از این افراد هم مشکلات سلامتی جدی و مزمن داشته‌اند، ولی این نیاز به داده‌ها و تحلیل‌های بیشتری دارد. دقیقاً آن فردی که در معرض ریسک بالاست باید مبنای تازه‌ترین داده‌هایی که توسط مراجع مربوط به سلامت همگانی به‌کرّات به‌روزرسانی می‌شوند، قرار بگیرد. به همین دلیل است که فشارآوردن به حکومت فدرال برای گسترشِ هرچه سریع‌تر و گسترده‌ترِ تست‌گیری این‌قدر اهمیت دارد.

کاتز یک الگوی سردستی برای راهبردِ «دوهفته [قرنطینه] + درتنهایی‌نگهداشتنِ افراد آسیب‌پذیر» و فکرکردن به چگونگی طبقه‌بندی ریسک ویروس کرونا و پاسخ‌های مختلف، بر روی وب‌سایت‌اش (dietid.com) درست کرده است.

رویکرد کاتز هم عاقلانه و هم امیدوارکننده است. حرف او اساساً این است که در مرحله‌ی کنونی هیچ راهی برای اجتناب از این واقعیت نیست که بسیاری از آمریکایی‌ها کرونا می‌گیرند یا قبلاً گرفته‌اند. تیر از چله‌ی کمان رها شده است.

او گفت «ما فرصت شیوعِ سراسری در بین جمعیت را از دست دادیم، پس حالا باید فرصت‌شناس‌هایی استراتژیک باشیم: اجازه دهیم آن‌هایی که ناگزیر کرونا می‌گیرند و به احتمال بسیار زیاد دوره‌ی نقاهت بی‌دردسری خواهند داشت، به این ویروس مبتلا شوند و بهبود یابند و به سر کارشان و به وضعیت عادی نسبی برگردند‌ــــ و در این بین از افراد آسیب‌پذیر محافظت کنیم.»

در طول این زمان می‌خواهیم تست‌گیری با تلفن همراه و سیستم چک‌کردن درجه‌ی تب را (همان‌طور که چین و کره‌ی جنوبی کرده‌اند) برای شناساییِ افرادی که ممکن است از رویکرد 14 روزه پیروی نکرده باشند، یا به هر دلیل دیگری مبتلا شده‌اند یا مبتلا باقی مانده‌اند، راه‌اندازی کنیم. ما همچنین می‌خواهیم به‌دقت تأیید کنیم زمانی که شما از کوویدـ‌19 بهبود می‌یابید، برای یک دوره‌ی زمانی در برابر ویروس یا گسترش دوباره‌ی آن ایمن‌اید. کاتز گفت بیشتر متخصصان معتقدند که این [ایمنی در مدت‌زمانی معین] باید درست باشد، ولی برخی گزارش‌ها از ابتلای دوباره هم وجود داشته است، و قضیه روشن نشده است.

کاتز گفت «تأیید بازیابیِ کامل سلامت افراد و ایمنیِ واقعی آن‌ها و این که حامل ویروس نیستند، عنصری حیاتی در محافظت از آن عزیزان‌مان است که در برابر ابتلای حاد آسیب‌پذیرند».

کاتز نتیجه می‌گیرد وقتی میزان انتقال [ویروس] کاهش یابد و به صفر نزدیک شود و مصونیت گله‌یی تحقق یابد، می‌توانیم به ’اعلام وضع سفید‘ به افراد آسیب‌پذیر فکر کنیم. این ممکن است چند ماه طول بکشد. ولی طرح کاتز به‌جای یک دوره‌ی نامعلومِ چندین‌ماهه، در دوره‌ی نسبتاً کوتاهی (چند هفته)، چشم‌اندازِ وضعیت نرمال را به اکثریت جمعیت ارائه می‌کند.

و در تمام مدت، البته، باید با برق‌آسا بر روی درمان‌های مؤثر و واکسن کار شود. این کارها باید تا آنجا که عملی است به‌شکل جهانی انجام شود.

من متخصص پزشکی نیستم. فقط یک روزنامه‌نویس‌ام که نگران عزیزان‌اش، همسایگان‌اش و همه‌ی مردم در هر کجا است. من این ایده‌ها را به سبب این که چاره‌یی جادویی‌اند یا این که هر عاملی را حسابی حلاجی کرده‌ام، به‌ اشتراک‌ نگذاشتم (و از خوانندگان این مقاله دعوت می‌کنم تردیدهای‌شان را در بخش نظرات بنویسند). آن‌ها را به اشتراک می‌گذارم چون اطمینان دارم باید این بحث را هرچه‌بیشتر گسترش دهیم، من مطمئن‌ام که به ذهنیت گله‌ییِ کمتر و به مصونیت گله‌ییِ بیشتر نیاز داریم؛ چون باید با انتخاب شیطانی و نفرت‌انگیزمان کنار بیاییم:

یا باید بگذاریم بسیاری‌مان کرونا بگیریم، سلامت‌مان را بازیابیم و به سرِ کارمان برگردیم، در عین‌حال که تمام تلاش‌مان را می‌کنیم آن‌ها را که بیش از همه از این ویروس می‌میرند، محافظت کنیم؛ یا همه‌چیز را ماه‌ها تعطیل کنیم تا همه‌ی افراد را در همه‌جا از این ویروس نجات دهیم (صرف‌نظر از ریسک نفوذ آن‌ها)‌ـــــ و افراد بسیاری را با ابزاری دیگر بکُشیم و اقتصادمان و چه بسا آینده‌مان را نابود کنیم.