استراتژی مبارزه با تقلب در صنعت بیمه

راهکارهای مبارزه با تقلب در صنعت بیمه

تقلب یک مشکل فزایندهای است که بر طیف گستردهای از صنایع ازجمله بیمه در حال افزایش است. پیامدهای پنهان این عمل موجب ضررهای هنگفتی به پیکره صنعت بیمه و حتی توانگری مالی خواهد داشت. بیشترین آسیبپذیریها به دلیل ضعف داخلی سیستمها و عدم نظارت و کنترل در فرایند صدور و پرداخت خسارت اتفاق میافتد. از اصول اولیه بیمه حسن نیت در هنگام صدور بیمهنامه است که معمولاً بیمهگذار برای دریافت تخفیف با ارائه اطلاعات دروغ وعدم ارزیابی از جانب بیمهگر و یا حتی تبانی صادرکننده با بیمهگذار رخ میدهد ادعای دروغ زیاندیده از موارد اصلی تقلب است که معمولاً شرکتهای بیمه با این مسئله درگیر هستند. صنعت بیمه به لحاظ ذاتی همیشه در معرض خطر تقلب قرارگرفته است. این خطرات را میتوان با استفاده از تکنیکهای بالغ دادهکاوی بهمنظور جلوگیری و شناسایی از فعالیتهای جعلی در آینده پیشگیری و کنترل کرد که در حال حاضر شرکتهای بیمه در این زمینه در نیمهراه هستند. تکنیکهای دادهکاوی کمکهای زیادی را در تشخیص تقلب در حسابداری مالی ارائه میدهند. بااینحال در موارد خاصی تحقیقات برای شناسایی تقلب بر اساس دادهکاوی و با دلایل قانونی چالشبرانگیز است که حتی امکان زیر سؤال بردن مدیران شرکتها خواهد شد. معالوصف آنچه برای این صنعت موردنیاز است در ابتدا باید استراتژی مدیریت تقلب اکو سیستمی برای پیشگیری تدوین و همه شرکتهای بیمه را موظف به اجرا نمود زیرا بعضی از شرکتها توانایی تمرکز بر اجرا ندارند.
استراتژی مدیریت تقلب در بیمه
یک استراتژی موفق مدیریت تقلب شامل چهارعنصر میشود: پیشگیری، تشخیص، تحقیق و واکنش. 
هدف از استراتژی پیشگیری از تقلب این است که احتمال وقوع تقلب را کاهش دهد. راهحلهای فنی ممکن است در یک سیستم موجب امتیازدهی گردد و دقیقاً برنامههای بیمه را برای کلاهبرداران احتمالی بررسی کند. علاوه بر راهحلهای فنی، اجرای قوانین میتواند جریمههای سختتری را برای کلاهبرداران درزمانی که موجب نقض قوانین صنعت بیمهشدهاند، اعمال کند. هنگامیکه مکانیزم پیشگیری مورداستفاده قرار نگیرد، مکانیزم شناسایی تقلب برای شناسایی ادعاهای ناعادلانه مورداستفاده قرار میگیرد. اگر تقلب شناسایی شود انواع تحقیقات مانند ممیزی، نظارت و مصاحبهها مورداستفاده قرار میگیرند و اقدامات لازم برای حل تقلب صورت خواهد گرفت.
سیستمهای تشخیص تقلب بیمه موجود
چارچوب راهکارها مقابله با تقلب که قادر به شناسایی، پیشگیری و مدیریت تقلب در تقاضاهای بیمهگذار است، باید تعریف گردد. این چارچوب به تکنیکهای متعدد دادهکاوی مانند تقسیمبندی، قوانین ارتباطات و تکنیکهای طبقهبندی برای تشخیص تقلبهای جعلی بستگی دارد. این روش با استفاده از تکنیکهای متعددی مانند مدلسازی پیشبینیشده، استخراج متن، گزارش استثناها و تجزیهوتحلیل برای کشف احتمال تقلب است. این چارچوب میتواند ادعاها را در زمان واقعی پردازش کند و نتایج را با توجه بهشدت آنها به دست آورد. ترکیب اطلاعات از پایگاههای چندگانه میتواند در عرض چند ثانیه تقلب را شناسایی کند و توانایی تشخیص آن بر اساس مجموعهای از شاخصهای تقلب اثباتشده، میتواند بهمنظور رعایت قوانین کسبوکار سفارشی شوند.
چالشهای بیمه
یکی از چالشهای اصلی در ایجاد مدلهای تشخیص تقلب در بیمه اشتباهات طبقهبندیشده است که میتوان به دو مورداشاره کرد:
نوع اول: نحوه شناسایی ادعاهای جعلی
نوع دوم: اشتباه در ادعاهای مشروع بیمهگذار که بعضاً ً تهمت تقلب به وی زده میشود.
در نوع اول با توجه به ادعاها، هزینههای بیشتری به بیمهگر منتقل میشود و راه را برای ادعاهای تقلب بیشتر باز میگذارد. نوع دوم میتواند لیستی از ادعاهایی را که نیاز به تحقیق بیشتر دارند، تهیه کنند ولی این بررسیهای قانونی میتواند تأثیر منفی و تضعیف بر صنعت داشته باشد. بنابراین مدلی را که برای به حداقل رساندن هر دو نوع اشتباهات در تشخیص تقلب باید در نظر گرفته شود، نوعی طبقهبندی حیاتی به شمار میروند. 
یکی دیگر از مسائل مربوط به تشخیص تقلب در بیمه، این است که افراد راستگو را بر اساس خصوصیات شخصی متمایز شوند و بر اساس تجارب موجود افراد متقلب حرفهای تمایل دارند از هویتهای دروغین استفاده کنند و متدولوژیهای خود را توسعه دهند که باعث میشود آنها از متقاضیان معتبر و سیستمهای ضد تشخیص جدا شوند. تقلب همواره در حال تکامل است و هنگامیکه یک تکنیک تقلب کشف شد، کلاهبرداران یک تاکتیک جدید را درک میکنند و راههای جدیدی برای فریب دادن سیستمهای تشخیص تا زمانی که سیستمها آنها را شناسایی میکنند، پیدا خواهند کرد. بنابراین سیستم کشف تقلب باید سازگاری با محیطها را داشته باشند و تکامل پیدا کنند و این مدلها باید بهطور مداوم با اطلاعات جدید برای اطمینان از دقت بهروز شوند و چندین نوع تقلب ممکن است در یکزمان رخ دهد و هر سبک از تقلب میتواند ویژگیهای منحصربهفرد داشته و مدل تشخیص تقلب باید قادر به تشخیص ناهنجاریها برای هر سبک باشد این چالشها بهطور طبیعی در توسعه مدلهای تشخیص تقلب وجود دارد و تا زمانی که مدلی برای شناسایی تقلب و عزم مدیران ارشد برای تشخیص بهموقع در زمان واقعی صورت نگیرد، مقابله جدی با متقلبین غیرممکن خواهد بود.
نتیجه مبارزه با تقلب در بیمه
رشد الگوهای تقلب و همچنین هزینههای کلاهبرداری میتواند بهطور مداوم هر شرکتی را تهدید کند بنابراین یک سیستم مدیریت کشف تقلب قوی باید روشهای مختلف تشخیص تقلب را داشته باشد و آنچه مهمتر است برخورداری از کارشناسان و متخصصین مجرب در این زمینه میباشد که باید بهطور مستقیم موردحمایت دستگاههای نظارتی و هیئتمدیره باشند زیرا منشأ بسیاری از تخلفات از داخل سازمانها محسوب میشوند.